儿童健康、发展及家庭教育状况申告表 儿童健康、发展及家庭教育状况申告表 提示:完成申告表的全部内容大约需要12~20分钟(取决于填写者的文字阅读速度、打字速度和填写内容的总量),途中暂不支持数据保存。因为申告表的内容关系到针对您家宝宝个性化的教育内容制定,所以您也可以先回家,在时间充裕时悠闲、认真地填完。如果您选择回家以后填写,咨询负责人会把链接推送给您。 请在浏览器中启用JavaScript来完成此表单。儿童姓名 *前一页后一页请输入出生日期 *8位纯数字,例:2019年10月25日出生则填入20191025健康:血型 *A血型A血型B血型AB血型O血型RH阳性血型RH阴性血型HLA血型未定血型其他血型请选择健康:家庭医生信息 *请填入儿童专属的家庭医生(社区医生、全科医生)的所属诊所名称、医生姓名和手机号码,如没有家庭医生则填【无】。例:济南市药到病除社区医院-李时珍医生-18877779999。健康:过敏原大类 *未发现儿童有过敏现象抗生素麸质(粮食类)蛋白质类(蛋类、牛羊肉、乳制品、海鲜等)其他特殊食材环境变化(冷/热空气、紫外线、噪声)日化用品(化妆品、洗涤剂等)化纤面料金属酒精植物类(花粉或杨柳絮、植物汁液、藤蔓等)动物类(动物毛发、昆虫叮咬等)小悬浮颗粒(霉菌、螨虫、粉尘、油烟等)其他过敏原请选择过敏原大类,可多选。健康:过敏原详细在选择相应大类的基础上,描述具体的过敏原。例:大类选择【抗生素】【蛋白质类】和【金属】,在此项内填入【头孢药物、虾、银饰品】。健康:历史过敏反应过敏性鼻炎支气管哮喘腹痛或腹泻荨麻疹血管神经性水肿过敏性休克其他请选择健康:既往病史和家族病申告 *无病史填【身体健康】,写明时间、病状、治疗手段、恢复状况、生活中须注意的点。健康:残疾、先天性疾病、慢性疾病或亚健康状态申告 *如无需申告则填写【身体健康】,请详细描述,尤其是生活中须注意的点。例:没有明确的慢性疾病,但是孩子非常容易扁桃体发炎,一感冒就肿得厉害。健康:美容外科急诊的指定送医地点(我们会仅最大努力做好安全管理,避免下述情况的发生。)在幼儿发生意外而我们无法第一时间与您取得联系时,基于距离最优考量,园区的默认送医地点是山东大学附属省立三院(省交通医院),倘若幼儿面部意外受伤,而您有美容外科方面的要求(距离园区直线距离3km内),请填入此项。其他急诊由保健医和急救人员现场判断。发展:出生时体重 *单位g发展:出生时身长 *单位cm,四舍五入至整数发展:出生孕周 *“足XX周”发展:母亲分娩时的年龄“满XX岁”,若证件年龄与生理年龄有差别,请填写生理年龄。发展:儿童生产方式 *自然分娩自然分娩剖宫产其他请选择发展:该儿童是母亲生产的第几胎 *第一胎第二胎第三胎或以后请选择发展:当前头围 *单位cm,四舍五入至整数发展:儿童是否表现出发展障碍且经过专业人士判定 *无自闭症谱系障碍专注力失调(过度活跃症)肢体弱能语言发展迟缓整体发展迟缓特殊学习困难情绪困扰及行为问题其他发展障碍可多选发展:儿童完全停止直接母乳喂养是出生后第几个月 *月份取整数。只要母亲每日还有直接哺乳行为就计算。发展:满2岁前儿童曾主要食用的奶粉品牌有 *几乎没有以奶粉为主食的时间段达能旗下:荷兰优诺能 Nutrilon |德国爱他美 Aptamil |英国牛栏 Cow&Gate 等雀巢旗下:能恩 NAN |力多精 Lactogen 等雅培旗下:菁挚 Eleva |西班牙恩美丽 Similac |安素 Ensure 等惠氏旗下:启赋 illuma |铂臻 ULTIMA 等美素佳儿 Friso美赞臣铂睿 Enfamil飞鹤金领冠贝因美雅士利合生元圣元优博君乐宝伊利其他合资或进口品牌其他国产品牌可多选。若母乳喂养后经过辅食过度直接进入到正常饮食,则选第一项。发展:关于进餐的能力与意愿,下面哪项最能准确反映儿童现阶段的情形 *不会自己吃饭,也常常没有进食意愿,必须成人全程喂饭不会自己吃饭,也常常没有进食意愿,必须成人全程喂饭不会自己吃饭,但在成人喂饭下可以顺利进食,食欲不错能使用婴幼餐具自己吃饭,但熟练度不高,经常弄得很乱,需要成人辅助能使用婴幼餐具自己吃饭,但主动进食意愿不高,需要成人哄着吃能使用婴幼餐具自己吃饭,不需要成人辅助或激励,且食欲不错已不需要使用婴幼专用餐盘,可以熟练使用勺子,与成人共享餐食已开始尝试使用带有辅助器的筷子,或已开始尝试使用普通筷子但不熟练已经较熟练自主使用筷子请选择与实际情况最接近的项目发展:假设同龄儿童的平均饭量是4,您认为自己的孩子的饭量在什么水平 您孩子的饭量: 4 请在1~7之间左右拖动滑块发展:儿童是否有明显的偏食 *有多种拒绝的食物不挑,基本上给什么都吃请选择发展:请列举儿童拒绝的食物请填写发展:儿童有便意时的表达情形 *能主动且及时地用语言、动作等向成人表达便意,且还有一定充足的余地能主动且及时地用语言、动作等向成人表达便意,且还有一定充足的余地有便意可以主动表达,但经常意识到的时候较晚,有时会来不及找厕所而尿裤子有便意时不能主动表达,但在成人的及时提示下会排便有便意不能主动表达,时不时还会尿/拉裤子或还在使用纸尿裤请选择发展:儿童是否会自己擦屁股 *儿童从未尝试过自己擦屁股儿童从未尝试过自己擦屁股成人大多数情况下帮儿童擦屁股,儿童偶尔会自己尝试(仅女童)儿童已独立擦小便,大便需要成人辅助儿童已能够独立擦屁股请选择发展:儿童在家中使用何种样式的便器 *使用成人坐便器上加装的儿童小垫圈,坐便器前放有儿童脚踏使用成人坐便器上加装的儿童小垫圈,坐便器前放有儿童脚踏使用专用的塑料制儿童坐便器,便后由成人来处理粪便家中设计了儿童专用的陶瓷坐便器儿童与成人都使用一般蹲便器儿童使用在成人蹲便器上悬空设置的简易坐便架请选择发展:儿童是否使用公共空间的坐便器儿童从来不在自己家以外使用坐便儿童从来不在自己家以外使用坐便儿童在亲戚、朋友家可以使用坐便,但不在公共厕所使用坐便儿童使用坐便时不在乎场所公共性请选择发展:儿童每天的入睡时间 *基本固定22时以前基本固定22时以前基本固定22时以后,24时以前基本固定24时以后不固定,困了就自然去睡,成人从来不催促不固定,困了就自然去睡,但成人在22时后会催促不固定,成人几点睡就让儿童几点睡请选择最符合的描述发展:儿童每天的起床时间 *基本固定在7时以前基本固定在7时以前基本固定在7时后,9时前基本固定在9时以后不固定,成人一般不主动叫,让儿童睡饱为止不固定,根据天亮程度,夏天整体早,冬天整体晚不固定,跟随成人作息来,成人早儿童就早请选择最符合的描述发展:儿童苏醒和起床的自主性 *每天固定时间自动醒,自主起床每天固定时间自动醒,自主起床不叫一般不醒,但是被叫醒以后会比较快地起床在有事件激励(如约好去动物园)时能快速起床,没有事件激励时就比较迟缓屡叫不醒,或醒后迟迟不肯起床请选择最符合的描述发展:儿童是否午睡 *固定时间午睡,每天1.5小时以上固定时间午睡,每天1.5小时以上固定时间午睡,时间不长不固定,根据精力消耗状态有差异小永动机,没有午睡习惯请选择最符合的描述发展:儿童的衣着自理水平 *儿童已掌握纽扣、绳结等较繁琐衣物的穿脱技巧儿童已掌握纽扣、绳结等较繁琐衣物的穿脱技巧儿童已能自主穿脱不复杂的衣物,并简单整理儿童可以自己脱衣物,但还不太能自己穿儿童穿脱衣物均需要成人协助请选择最符合的描述发展:儿童是否有下列习惯或行为吸吮手指咬指甲咬玩具易哭易发脾气发脾气时会打人有咬人、抓人的惯例能自己收拾玩具有洗手习惯会使用剪刀等简单工具会折纸可多选。请选择所有符合的描述。发展:假设同龄儿童的平均运动能力是4,您认为自己孩子的运动能力在什么水平 您孩子的运动能力: 4 请在1~7之间左右拖动滑块发展:关于社会交往,下面哪项最能准确反映儿童的表现 *社交狂人,无论认识不认识,儿童自己从来都是主动搭讪的那一个社交狂人,无论认识不认识,儿童自己从来都是主动搭讪的那一个社交达人,只要共同相处十数分钟,都可以很快熟络,建立有效沟通不社恐,但是需要其他人主动开启话题,儿童自己不太主动展开对话和同龄人相处还比较容易融入,面对不熟悉的大人难以交流对待同龄人的搭话不能给出有效的回应,但可以慢慢玩在一起倾向于回避和其他人接触,喜欢自己一个人玩请选择家庭教育:儿童的兄弟姐妹 *现在是独生子女有姐姐有哥哥有妹妹有弟弟母亲已怀孕,性别未知可多选家庭教育:儿童的同住人 *母亲(因在外地工作等)不太常出现的母亲父亲(因在外地工作等)不太常出现的父亲儿童的兄弟姐妹祖父/母外祖父/母(在儿童入园后)计划近期回老家的祖辈其他有血缘关系的亲戚继父、继母或父母离婚后儿童抚养人的未婚异性伴侣住家保姆其他同住人可多选。请选择所有同住人。家庭教育:儿童的主要照看人 *请填写家庭教育:计划主要接送人 *请填写家庭教育:下面哪项最能准确描述最近一年内监护人(父母)和儿童的互动关系 *儿童已送入其他托育机构或幼儿园,父母傍晚去接孩子回家,晚间会互动儿童已送入其他托育机构或幼儿园,父母傍晚去接孩子回家,晚间会互动儿童在老家,由同住人照看,父母在休息日才与儿童互动儿童在城市,由其他同住人照看,父母每天下班较晚,只有周末或节假日才能长时间陪孩子儿童在城市,由其他同住人照看,父母下班后会利用晚上陪孩子互动父母有一方是脱产状态,全天在家陪孩子(或有短时零工)父母有一方长期在家办公,顺便带孩子父母有一方是个体经营者或公司管理者,平时带着儿童一起去工作场所其他请选择最符合的描述。如选择【其他】请在下一问中填入详细。家庭教育:请简述,父母的教育观念和教育实施状态 *请填写。如果父母观念不一致,可以分别填写。可以展开的方向有:父母教育理念的类型?你认为孩子应该有哪些素质?对于孩子成年时的期待?迄今为止你都尝试过哪些互动?何种教育方法?收效如何?家园共育:请简述,对园区和带班教师的期待或建议请填写监护人的电子信箱 *请填写确认无误,同意提交